Cirurgia da Obesidade

É um serviço especializado no tratamento endoscópico e cirúrgico da obesidade através das várias técnicas (Balão intragástrico, Banda gástrica ajustável, “bypass” gástrico em Y de Roux, Cirurgia de Scopinaro e “Duodenal switch”). É composto por uma equipe multiprofissional com experiência no preparo e acompanhamento pós-operatório de pacientes submetidos ao tratamento endoscópico ou cirúrgico da obesidade. Este Serviço iniciou suas atividades em 2002 e foi pioneiro ao realizar a primeira cirurgia por via laparoscópica para tratamento da obesidade mórbida no Pará. Desde o início, oferecemos um atendimento multidisciplinar e todos os métodos são aceitos mundialmente como eficazes no tratamento da obesidade, de maneiras que atualmente é conhecido em todo o Brasil, tendo vários de seus membros sido convidados para palestras em eventos médicos e congressos no Brasil.

Métodos oferecidos
1 - Balão intragástrico
2 - Banda Gástrica Ajustável
3 - Cirurgias malabsortivas
4 - Cirurgia combinada ou mista
5 - Acompanhamento nutriconal

Balão intragástrico
O balão intragástrico é um método endoscópico temporário de perda de peso, que serve para substituir tratamentos clínicos com medicamentos e “Spas”, com as vantagens de ser colocado e retirado em nível ambulatorial; morbi-mortalidade quase nula; poder ser utilizado em pacientes com qualquer grau ou tipo de obesidade; de permitir ao paciente, durante o tratamento, continuar sua vida familiar, atividades sociais e profissionais sem grandes mudanças e sem causar os efeitos colaterais observados com a maioria dos medicamentos para emagrecer. Como desvantagens há uma perda de peso média de 13 kg e o fato de ser temporário, embora possa ser trocado a cada 6 meses (por quantas vezes forem necessárias). Quanto a idade, já existem relatos do uso do balão em pacientes a partir de 13 anos.

O balão intragástrico é uma prótese de silicone que, quando vazio, tem a forma tubular e quando preenchido tem o formato esférico (Fig. 01), possui uma superfície lisa e apresenta uma válvula conectada a uma sonda, que permite que o balão vazio seja preenchido dentro do estômago. É conhecido como “Bioenterics Intragastric Ballon” ou BIB®.

Figura 02 - Balão cheio ocupando espaço no estômago.

Ao contrário dos procedimentos cirúrgicos, o balão é colocado através de endoscopia digestiva, em nível ambulatorial sob sedação profunda, sem necessidade de internação. O balão vazio (Fig. 01) é colocado dentro do estômago através da boca e preenchido com um volume de 400 a 700ml de soro fisiológico e um corante azul chamado de azul de metileno até assumir uma forma esférica (Fig. 02). Uma vez cheio, o balão funciona como se o estômago estivesse cheio de comida.

Logo após a colocação do balão o paciente passa por uma fase de adaptação. Quatro a seis horas após a colocação, a maioria dos pacientes apresenta náuseas, vômitos, cólicas e sensação de peso no estômago, causando desconforto importante. Todos esses sintomas são tratados com medicação oral e endovenosa e devem passar em dois ou três dias. Se o paciente não se adapta à presença do balão, é realizado novo exame de endoscopia para sua retirada.  Após esta fase o paciente deve seguir uma dieta estabelecida e um programa de atividade física.

Tendo em vista que o ácido do estômago corrói o silicone (o componente básico do balão), é preconizado o uso concomitante de um medicamento para reduzir a produção de ácido pelo estômago, durante todo o período de uso do balão. Esta precaução prolonga a integridade do Balão intragástrico.
O Balão intragástrico deve ser sempre associado a um programa de acompanhamento multidisciplinar a longo prazo, com psicóloga, nutricionista, endocrinologista e cirurgião bariátrico, e a um programa de modificação comportamental destinado a aumentar as chances de perda e manutenção durável da perda de peso. Deverá haver uma redução calórica importante na dieta do paciente com mudanças dos hábitos alimentares. É nessa reeducação alimentar associada à realização de atividade física regular que se baseia todo o tratamento do balão intragástrico. É um processo lento e trabalhoso que necessita da colaboração plena do paciente.

Durante o uso do Balão Intragástrico todo paciente deve ser acompanhado, a fim de detectar o aparecimento de eventuais complicações.
Trabalhos científicos tem demonstrado que a maior perda de peso ocorre nos 04 primeiros meses. O balão deve então ser retirado ou trocado no máximo a cada 06 meses. Os riscos de esvaziamento do balão com possibilidade de obstrução intestinal aumentam consideravelmente quando o balão é deixado no estômago por mais de seis meses.
A retirada do balão também é feita por endoscopia. O balão é perfurado e esvaziado com um cateter especial. O balão vazio é então retirado pela boca.

Após a retirada do balão o paciente deve continuar sendo acompanhado pela psicóloga, nutricionista e endocrinologista, além de manter as mudanças comportamentais para manter o peso, pois caso contrário poderá voltar a ganhar o peso perdido.

O resultado ao uso do Balão Intragástrico pode variar segundo a condição geral do paciente e seu nível de engajamento. Medicamentos e/ou regimes alimentares complementares especiais podem também ajudar na resposta final. O uso do balão intragástrico como todos os tratamentos temporários de emagrecimento em pacientes obesos mórbidos e superobesos geralmente dão resultados decepcionantes (com ganho do peso perdido) no longo prazo.

INDICAÇÕES
Recomendamos o uso temporário do Balão Intragástrico nos esquemas de tratamento para perda de peso de pacientes obesos, em que a sobrecarga ponderal apresenta sérios riscos a saúde, ou que não tenham conseguido obter uma perda de peso durável dentro de um programa não cirúrgico de perda de peso.
O Balão Intragástrico é indicado para:

• Pacientes com IMC abaixo de 35 com doenças associadas que têm contra-indicação ao tratamento clínico, ou não respondem ao tratamento clínico por mais de três anos.
• Pacientes com IMC igual ou superior a 35 com doenças associadas que não têm condições de serem submetidos à cirurgia por contra-indicação médica ou que não querem se submeter à cirurgia.

Perda de peso pré-operatória em pacientes excessivamente obesos (IMC de 50 ou mais), para reduzir os riscos da cirurgia de obesidade ou outro tipo de cirurgia. A perda de peso ajuda a diminuir a gordura abdominal e o volume hepático, melhorando a função hepática, respiração e controle das doenças associadas no pré-operatório.

CUIDADOS E PRECAUÇÕES:
Os riscos de esvaziamento do balão e obstrução intestinal aumentam consideravelmente quando o balão é deixado no estômago por mais de 06 meses ou preenchidos com mais de 700ml. Geralmente o vazamento do balão ocorre pela válvula logo após a colocação
Durante o uso do balão o paciente deve sempre observar a cor da urina. Pois quando há vazamento no balão, que pode ocorrer em cerca de 3,5% dos casos, a urina fica esverdeada ou azulada (absorção intestinal e eliminação urinária do azul de metileno presente no líquido de preenchimento do balão), perda da sensação de saciedade, fome progressiva e ganho de peso. Caso isto ocorra o paciente deve procurar o cirurgião para ser submetido a um controle endoscópico e retirar o balão o mais breve possível.

O paciente em que o balão esvaziou e migrou para o intestino deve ser acompanhado durante o tempo necessário para se certificar que a passagem do balão dentro do intestino se efetua sem problemas, ou ser submetido a cirurgia para retirada do balão caso ele fique impactado em alguma parte do intestino.

CONTRA-INDICAÇÕES:

• O uso do Balão é contra-indicado em pacientes gestantes ou em aleitamento. Se ocorrer a gravidez durante o uso do Balão, é recomendada a sua retirada.
• Nos pacientes com inflamação do tubo gastrointestinal superior tal como esofagite, úlcera gástrica ou duodenal, câncer ou uma inflamação específica tal como a doença de Crohn.
• Risco de sangramento no trato gastrointestinal superior como as varizes gástricas e esofágicas, telangiectasia intestinal congênita ou adquirida.
• Anomalias congênitas ou adquiridas do aparelho gastrointestinal como os divertículos ou estenoses.
• Volumosa hérnia hiatal.
• Pacientes com distúrbios psiquiátricos.
• Antecedente de cirurgia no tubo gastrointestinal superior.
• Alcoólatras ou dependentes químicos.
• Pacientes comedores de açúcar ou que se recusam a seguir a reeducação alimentar e realizar atividade física.
• Pacientes em uso de aspirina, antiinflamatórios, anticoagulantes ou outros irritantes gástricos.

COMPLICAÇÕES:

• Obstrução intestinal, que pode ocorrer nos casos em que o balão esvazia espontaneamente e o paciente não procura o médico assistente. O balão parcial ou totalmente vazio pode passar do estômago para o intestino delgado, seguindo até o cólon sendo eliminado junto com as fezes. Entretanto o balão pode ficar bloqueado no intestino e provocar obstrução intestinal, cujo quadro clínico se manifesta por cólicas abdominais de forte intensidade acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes e aumento de volume do abdômen, associados ou não a náuseas e vômitos. Esta complicação pode ser tratada por esvaziamento percutâneo do balão (nos casos de esvaziamento parcial) ou a retirada do balão por endoscopia ou cirurgia em que o balão é empurrado para o intestino grosso sem precisar abrir o intestino. Esta complicação se não tratada pode levar ao óbito.
• Disfagia (entalo) retroesternal, pois o balão cheio no estômago pode repousar sobre o esôfago causando entalo. Neste caso pode ser necessária a retirada do balão por endoscopia ou cirurgia.
• Ulceração no estômago, que pode ocorrer pela compressão da parede do estômago pelo balão. O quadro pode se manifestar com dor epigástrica associada ou não a hemorragia digestiva com vômitos de sangue ou fezes escuras ou com sangue. Está complicação é tratada pela retirada do balão e uso de medicamentos e/ou sangue.
• Náuseas e vômitos contínuos, secundários a uma irritação direta da parede gástrica ou obstrução gástrica pelo balão. Nesta situação o balão deve ser reposicionado com manobras manuais através da parede abdominal da direita para esquerda e de baixo para cima, ou por endoscopia.
• Eructações fétidas, causadas pelos alimentos aderidos ao balão. São tratadas pelo aumento da ingesta de líquidos ou ingestão de coca-cola light.
• Refluxo importante, geralmente relacionado com abuso alimentar.
• Relacionadas a endoscopia propriamente dita e não com o Balão:
  • Reação alérgica ao sedativo ou anestésico local.
  • Cólicas e desconforto abdominais causados pelo ar utilizado para distender o estômago.
  • Garganta inflamada ou irritada após o procedimento.
  • Aspiração de suco gástrico para os pulmões durante a endoscopia.

RESULTADOS:

• Média de perda de peso depende fundamentalmente do engajamento do paciente no tratamento, seguir rigorosamente a reeducação alimentar e realizar atividade física regular. A expectativa média de perda de peso com o balão é de cerca de 13 kg, podendo variar desde ausência de perda de peso até perda de mais de 30kg. A perda de peso depende também do peso inicial, idade, fatores genéticos, sexo (os homens tendem a ter uma perda de peso mais acentuada que as mulheres) e tipo de distribuição de gordura entre outros. Pacientes comedores de açúcar, “beliscadores” e alcoólatras não apresentam resultados satisfatórios. O que o paciente precisa entender é que o balão ajuda a reduzir a fome e ficar saciado com pequena quantidade de alimento sólido, porém o balão não tira a compulsão por comida, e todo o alimento ingerido será totalmente digerido e absorvido.
• O uso de um segundo balão só deve ser indicado se o paciente perdeu pelo menos 15% do excesso de peso, com o primeiro balão.
• Insucesso é considerado quando o paciente perde menos de 10kg ou menos de 10% do excesso de peso. O insucesso ocorre em cerca de 20 a 25% dos casos. A causa mais comum de insucesso é a ingestão de doces, ato de beliscar e ingestão de bebida alcoólica. Ninguém pode garantir que todos os pacientes irão obter um efeito benéfico com a utilização do Balão.
• Reganho do peso perdido. Após a retirada do balão o paciente deve ser acompanhado pelo endocrinologista, nutricionista e psicólogo, pois após 01 ano da retirada cerca de 40% dos pacientes voltam ao peso inicial, 40% reganham metade do peso perdido e 20% mantém a perda de peso.

Banda Gástrica Ajustável
A Banda Gástrica Ajustável (BGA) é uma prótese de silicone, em forma de anel, com superfície interna inflável (diâmetro interno ajustável), que é implantada em volta da parte alta do estômago, e que se continua com um tubo que é conectado a um dispositivo chamado de portal de ajuste, o qual é implantado na parede do abdômen, abaixo da pele, que permite ao cirurgião aumentar ou diminuir o diâmetro interno da banda sem necessidade de nova cirurgia (Fig. 01). A BGA é utilizada no tratamento da obesidade mórbida desde 1993.

Figura 01: Banda gástrica ajustável com tubo de conexão e portal de ajuste.

A BGA foi projetada para induzir perda de peso em pacientes com obesidade mórbida através da limitação na quantidade de alimentos sólidos e secos que podem ser ingeridos durante a refeição. O paciente que optar por esta cirurgia deve estar disposto a aceitar importantes mudanças nos seus hábitos alimentares.
A cirurgia da Banda gástrica ajustável é um método puramente restritivo, que consiste no implante, por via laparoscópica (com o abdômen fechado) da banda gástrica, em volta da parte alta do estômago, provocando um estreitamento e criando um pequeno reservatório de cerca de 15ml, que limita o volume de alimento sólido e seco que pode ser ingerido a cada refeição, e retarda a passagem deste alimento da parte alta para o resto do estômago, provocando uma sensação de saciedade precoce e prolongada, dificultando a ingestão de grandes quantidades de alimentos sólidos ou mastigados de forma inadequada ou deglutidos de forma rápida durante as refeições (Figura 02).

Figura 02: Banda gástrica ajustável implantada em volta do estômago.

A possibilidade de ajustes no diâmetro interno da banda permite que o cirurgião controle a velocidade de passagem dos alimentos sólidos da pequena bolsa gástrica para o restante do estômago, adequando a cirurgia às particularidades de cada paciente. Nesta cirurgia o estômago não é grampeado nem cortado, e não há desvios no trânsito alimentar. O estômago, basicamente, não é modificado cirurgicamente, sendo, assim, possível devolver-lhe a anatomia original a qualquer momento. Entretanto, se a banda gástrica for removida, o paciente, provavelmente, ganhará o peso que perdeu. Geralmente, a BGA não restringe a ingestão de líquidos ou consumo de alimentos que “dissolvem na boca” como os doces e sorvetes. É a cirurgia bariátrica mais utilizada na Europa e Austrália.
É importante lembrar que a banda gástrica ajustável é um método para ajuda-lo(a) na perda peso através da limitação na quantidade de alimentos ingeridos em cada refeição, reduzindo a fome e retardando a digestão. Desta forma para obter o resultado desejado é importante que o paciente mude seu estilo de vida e forma de alimentar-se pelo resto da vida.
Após a cirurgia o paciente deve se submeter a avaliações regulares por vários anos, estas avaliações são importantes para avaliar sua evolução e detectar eventuais complicações. Inicialmente, essas avaliações devem ser feitas mensalmente, mas, com a evolução, as avaliações vão se tornando menos freqüentes. O balão interno da BGA será gradualmente insuflado através do portal de ajuste durante os primeiros 18 meses depois da cirurgia. Durante este período, a perda de peso e nível de bem-estar serão monitorados. Quando o peso estiver estabilizado, serão necessárias avaliações anuais.

A maior utilização da BGA é o paciente com indicação de tratamento cirúrgico com IMC de 35 a 40 kg/m2. Ela produz uma perda média de peso de cerca de 20 a 25% do peso original, além de produzir o controle das doenças associadas em 80% dos pacientes. Na maioria dos pacientes, a BGA funcionará bem e proporcionará uma perda de peso duradoura, porém existe a possibilidade, como em qualquer outro tipo de cirurgia bariátrica, do paciente não perder ou até mesmo ganhar peso.
Indicada principalmente para pacientes cooperativos com a dieta, dispostos a fazer exercícios, que não precisam perder muito peso e que necessitam retornar rapidamente às suas atividades normais. Em pacientes jovens, idosos ou de alto risco deve-se optar por cirurgia menos agressiva como a banda gástrica ajustável.

Tem como vantagens ser executada por via laparoscópica (cirurgia dos furinhos), apresentar menos dor pós-operatória, ter morbi-mortalidade bastante baixa, menor período de internação (01 dia), rápido retorno às atividades normais (entre uma a duas semanas), permitir ajustes no pós-operatório sem necessidade de cirurgia, não causar deficiências nutricionais e poder ser removida (também por via laparoscópica) em caso de necessidade, permitindo que o estômago retorne a sua forma original. De todas as operações para obesidade mórbida, a banda gástrica ajustável é considerada a menos traumática.

Uma das maiores vantagens da Banda Gástrica Ajustável é que o diâmetro interno da banda pode ser ajustável as necessidades individuais de cada paciente, as quais podem mudar com a perda de peso, pois a superfície interna da banda pode ser inflada com pequenos volumes (cerca de 0.4ml ou 1.5ml de cada vez, dependendo do tipo de banda), utilizando-se solução salina, ou desinflada para modificar o diâmetro da passagem do alimento entre a pequena parte alta e o restante do estômago. Após as primeiras 06 a 07 semanas de pós-operatório, o cirurgião pode controlar a quantidade de solução salina na banda puncionando o reservatório com uma agulha fina através da pele. A insuflação (com injeção de soro no portal de ajuste e redução do diâmetro interno da banda) é realizada se o paciente não perde peso suficiente. Este procedimento pode ser repetido várias vezes (até o volume máximo de 4ml a 9ml) até o paciente obter a perda de peso desejada. A banda gástrica ajustável é o único tratamento cirúrgico que pode ser adaptado as mudanças que forem ocorrendo ao longo do tratamento sem necessidade de novo tratamento cirúrgico.
Se o paciente não obtiver o resultado desejado com a banda gástrica ajustável, ele pode realizar outro procedimento mais agressivo com a vantagem de ser submetido a cirurgia mais complexa com menos peso e portanto com menor risco e em melhor estado.

Esta técnica pode apresentar como complicações imediatas ou tardias: o risco de infecção da banda ou do portal de ajuste, vazamentos no sistema, rotação do portal de ajuste, entalos, náuseas e vômitos devido à obstrução ao nível do estreitamento gástrico produzido pela banda (causado geralmente por alimentos sólidos); esofagite; dilatação do esôfago; aderências causando obstrução intestinal; a possibilidade de problemas ao nível da prótese (deslizamento ou migração para dentro do estômago, que pode ocorrer em 0.5 a 10% dos casos), que poderão necessitar sua retirada, troca ou reposicionamento. Outras complicações raras e não citadas podem ocorrer. Assim como em qualquer procedimento cirúrgico que usa a anestesia geral há, é claro, um pequeno risco de sérias complicações com, até mesmo, a possibilidade de morte.

Cuidados devem ser tomados durante o manuseio da banda para evitar contaminação que podem levar a infecção.

Além dos ricos de complicações, não há garantia de que a BGA funcionará sem falhas até o fim da vida do paciente. O risco de uma operação falhar sempre existirá, mesmo que nenhuma das complicações acima mencionadas ocorra.

O paciente deve compreender que a probabilidade de uma nova operação ser necessária é uma parte integrante do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Novas operações são consideradas como uma medida técnica que, às vezes, é necessária. Nas reoperações os riscos de infecção e erosão da banda aumentam.

A taxa de novas operações após a colocação da BGA é baixa e a possível necessidade de nova intervenção não deve ser considerada como uma falha deste método. Os problemas, normalmente, podem ser corrigidos e os pacientes, geralmente, logo se recuperam depois do tratamento.

Os pacientes que gostam de ingerir alimentos hipercalóricos como doces, sorvetes e refrigerantes ou “beliscadores compulsivos” (comem pequenas quantidades de alimentos, porém o fazem de forma repetitiva ao longo de todo o dia) não são bons candidatos para a banda, pois geralmente não apresentam adequada perda de peso.

No período entre a cirurgia e a estabilização do peso não é aconselhável a paciente ficar grávida, pelo risco de deficiências nutricionais no feto, apesar do feto tem prioridade sobre a mãe em relação à comida. Uma vez que o peso tenha se estabilizado, a gravidez não mais será uma contra-indicação. Caso a paciente fique grávida, é aconselhável remover todo o fluido do balão interno da banda, para evitar problemas de deficiências nutricionais durante a gravidez. Após o parto a banda deverá ser reinsuflada.

A cirurgia da BGA produz uma perda de peso menor e mais lenta que as cirurgias bariátricas malabsortivas e mistas.

Vantagens

1. A comida segue seu trânsito normal no aparelho digestivo, permitindo o organismo absorver de maneira completa os alimentos e eventuais medicamentos, que o paciente necessite.
2. A banda pode ser ajustada para aumentar ou diminuir a restrição dos alimentos sólidos e secos ingeridos.
3. A cirurgia pode ser revertida.

Riscos

1. Perfuração ou laceração da parede gástrica que podem necessitar de cirurgias adicionais.
2. Vazamento ou torção do portal de acesso da banda necessitando uma nova cirurgia.
3. Pode não produzir a sensação de saciedade necessária para que o paciente tenha a impressão de que já comeu o bastante.
4. Caso o paciente coma rápido e não mastigue bem os alimentos, pode ocorrer náuseas e vômitos e as vezes obstrução ao nível do estreitamento da banda.
5. Dilatação do esôfago ou do pequeno estômago acima da banda geralmente devido a  insuflação excessiva da banda ou alteração motora do esôfago. O tratamento consiste em desinsuflar ou retirar da banda.
6. Rejeição/infecção da prótese.
7. Migração para dentro do estômago ou Deslizamento da banda.

Antes da cirurgia o paciente deverá assinar um Termo de Consentimento Informado, confirmando que entende e aceita as possíveis limitações e complicações ligadas à operação com BGA, e que está ciente de que não há garantia completa de que a operação será bem sucedida.

A equipe de Cirurgia Bariátrica da Clínica Procto Gastro está a sua disposição para esclarecimentos acerca da cirurgia da Banda Gástrica Ajustável.

Cirurgias malabsortivas
As cirurgias malabsortivas consistem na redução parcial do estômago associada à criação de um desvio no intestino delgado de maneiras a criar uma separação entre o trajeto do alimento e o dos sucos digestivos bíleo-pancreático, que só se encontram há cerca de 50 a 100cm do final do intestino delgado, reduzindo de forma acentuada a digestão e absorção dos alimentos ingeridos. A redução na quantidade de alimento sólido ingerido pela redução do estômago é só no começo, após algum tempo o paciente poderá alimentar-se em quantidade quase normal. Estas cirurgias por produzirem uma perda de peso importante, são utilizadas principalmente nos pacientes “super obesos” ou como cirurgia “alternativa” quando as outras cirurgias bariátricas não deram bons resultados. É recomendado também para comedores de açúcar.

As cirurgias malabsortivas têm como vantagens: produzirem uma perda de peso independe do hábito alimentar “os pacientes perdem peso mesmo comendo” e produzirem uma perda de peso importante de cerca de 35 a 50% do peso inicial.

Porém, têm como desvantagens: o fato de poderem causar deficiências nutricionais importantes e de difícil controle como anemia por deficiência de ferro, osteoporose, osteomalácia, hipovitaminoses, desnutrição protéica grave (em cerca de 6.6% dos pacientes), halitose, intolerância importante à lactose, produção exagerada de gases, flatulência com odor forte, distensão abdominal, aumento da freqüência intestinal e hipotireoidismo secundário. Queda de cabelo pode ocorrer em até 52% dos pacientes, que perdura até a estabilização do peso. Em alguns casos de desnutrição ou diarréia importante pode necessitar de re-operação para reverter a cirurgia. A diarréia nas cirurgias malabsortivas se deve a: 1. comer muita gordura ou beber muita água (o tratamento é com reeducação alimentar); 2. secundária aos sais biliares (o tratamento é com colestiramina).

As complicações cirúrgicas que podem ocorrer com estas cirurgias são: embolia pulmonar; fistula anastomótica; estenose das anastomoses; problemas na parede abdominal (seromas, hematomas, abscesso, hérnias incisionais, deiscência de pele), mais freqüentes nas cirurgias por via convencional; hemorragia e obstrução intestinal.

Em mulheres que querem engravidar deve-se evitar cirurgias malabsortivas pela possibilidade de deficiência de ferro, proteínas e folatos.
Os pacientes operados por estas técnicas exigem acompanhamento médico e nutricional em longo prazo, logo não devem ser utilizadas em pacientes que não podem comparecer às revisões periódicas.

Normalmente são utilizadas duas técnicas de cirurgias malabsortivas que podem ser realizadas por via convencional (cirurgia barriga aberta) ou por via laparoscópica (cirurgia dos furinhos):

1. Cirurgia de Scopinaro que consiste na retirada dos 2/3 distais do estômago (o estômago é cortado transversalmente), seguida da costura do 1/3 proximal remanescente do estômago com o intestino dividido em forma de “Y”, de maneira que o alimento ingerido só entra em contato com o suco biliar e pancreático, nos 50 a 100cm finais do intestino delgado.

Figura 01: Cirurgia de Scopinaro

 Cirurgia do “Duodenal switch” é uma técnica cirúrgica parecida com a de Scopinaro, apresentando como diferença apenas na maneira de cortar o estômago (o estômago é cortado longitudinalmente) e pelo fato de preservar o piloro (válvula que controla o esvaziamento do estômago). No restante a cirurgia é similar a de Scopinaro.

Figura 02: Cirurgia do “Duodenal Switch”

Cirurgia combinada ou mista
A mais comum é a descrita por um cirurgião colombiano chamado Capella e modificada por Fobi, o bypass gastrojejunal em Y de “Roux”.
Com o passar dos anos e um melhor entendimento acerca das cirurgias bariátricas combinando o procedimento restritivo e malabsortivo, houve um aumento na escolha das cirurgias mistas para a maioria dos pacientes. Esta cirurgia combina a criação de uma pequena bolsa gástrica para limitar a ingestão alimentar associada a um desvio do duodeno e parte inicial do intestino delgado para causar malabsorção dos alimentos. O resultado é uma saciedade precoce que reduz a quantidade de alimento sólido ingerido nas refeições e a vontade de comer, associada a diminuição da digestão e absorção destes alimentos devido a um retardo na mistura do alimento com os sucos digestivos. Por esta razão esta cirurgia produz uma maior perda de peso que as cirurgias puramente restritivas.

Nesta cirurgia um grampeador cirúrgico é utilizado para dividir o estômago em dois, criando uma pequena bolsa gástrica (com capacidade de aproximadamente 30ml) circundada ou não por um anel, que recebe o alimento que chega pelo esôfago. Devemos salientar que o restante do estômago não é retirado, mas completamente separado da pequena bolsa gástrica ficando fora do trânsito alimentar. A saída da pequena bolsa gástrica é costurada ao intestino delgado (jejuno) para que o alimento continue seu trânsito normal. O restante do estômago, que não entrará em contato com o alimento, continuará a produzir suco gástrico e se continuará com o duodeno -que recebe o suco biliar e pancreático - e jejuno. Nesta cirurgia os sucos digestivos só se encontram com o alimento ingerido no meio do intestino delgado, reduzindo a digestão e absorção dos alimentos (Figura 01). Estas cirurgias podem ser realizadas por via laparoscópica (cirurgia dos furinhos) ou convencional (cirurgia barriga aberta).

Figura 01: Cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux.

Nesta cirurgia podemos obter as vantagens das cirurgias bariátricas restritivas e  malabsortivas, com baixo risco operatório, pois não remove parte do estômago, e menores índices de complicações metabólicas, uma vez que o segmento intestinal excluso é menor, permitindo que o alimento e sucos digestivos se encontrem no meio e não no final do intestino delgado.

O “bypass” gástrico é considerado por muitos o procedimento “padrão ouro” dentre as cirurgias de perda de peso. É a cirurgia bariátrica mais realizada nos Estados Unidos e no Brasil. A média de perda de peso com este tipo de procedimento é geralmente superior aos procedimentos puramente restritivos. Estudos mostram que após 10 a 14 anos da cirurgia, os pacientes conseguem manter uma perda de cerca de 60% de seu excesso de peso.

Esta cirurgia tem risco semelhante a de uma operação de úlcera e como vantagem uma perda média de peso de cerca de 30 a 40% do peso inicial em 2 anos, embora ausência de perda de peso possa ocorrer. Ela tem como desvantagens o fato de poder causar deficiências nutricionais como anemia, osteoporose, hipovitaminoses, deficiência de zinco, desnutrição protéica e queda de cabelo, embora em menor freqüência e intensidade que as cirurgias malabsortivas. Em alguns casos de desnutrição importante podem necessitar de re-operação para reverter a cirurgia. Todas essas deficiências mencionadas acima podem ser contornadas com uma dieta apropriada e suplemento de ferro, cálcio e vitaminas pelo resto da vida.

As complicações que podem ocorrer com o bypass gástrico são: embolia pulmonar; fistula anastomótica; comunicação entre as partes separadas do estômago fazendo com que o paciente volte a ganhar peso; estenose das anastomoses; problemas na parede abdominal (seroma, hematoma, abscesso, hérnia incisional, deiscência de pele), mais freqüentes nas cirurgias por via convencional; hemorragia; dilatação esofágica, vômitos persistentes, pedra na vesícula, obstrução intestinal e impactação de alimentos ao nível do anel de silicone. As complicações que necessitam de cirurgia ocorrem em cerca de 1.5% dos pacientes.

Esta cirurgia está indicada em pacientes obesos ou super obesos com IMC acima de 40 kg/m2 ou IMC acima de 35kg/m2 associado a doenças decorrentes da obesidade.

Após a cirurgia o paciente deverá aprender a mastigar muito o alimento e ingeri-lo lentamente. Caso coma rápido e em grandes pedaços pode apresentar mal estar e dor retroesternal com vômitos. Além disso, se o paciente, por acaso venha a abusar de alimentos calóricos (pudins, sundaes, milk-shakes, leite condensado, sorvete, etc.), poderá sentir mal estar geral com tontura, sudorese fria, palpitações, queda de pressão arterial e diarréia, sintomas esses que os médicos conhecem como “Síndrome de Dumping”. Este inconveniente não é considerado um risco para a saúde e não ocorrerá se forem evitados estes alimentos.

Acompanhamento Nutricional

O acompanhamento nutricional do Serviço de Cirurgia da Obesidade da Clínica Procto Gastro tem como objetivo buscar o bem-estar físico e emocional do paciente, através da seleção dos alimentos que contenham os nutrientes mais saudáveis e que estejam adequados às necessidades de cada indivíduo.

Na fase pré-operatória a avaliação nutricional inclui avaliação alimentar, medidas antropométricas (peso, altura, Índice de Massa Corpórea, circunferência da cintura e circunferência do quadril) e BioImpedância. Esta avaliação visa conhecer o estado nutricional inicial do paciente, identificar hábitos alimentares inadequados (baixa ingestão protéica, que pode contra-indicar as cirurgias malabsortivas), distúrbios alimentares (gosta de doces, belisca entre as refeições, que pode contra-indicar a cirurgia restritiva, não come nada durante a manhã e come muito durante a noite) e conscientizar o paciente da importância da mastigação e necessidade de reeducação alimentar bem como orientar sobre as mudanças na alimentação que irão ocorrer no pós-operatório.

A reeducação alimentar (dieta sem carboidratos por 02 semanas antes da cirurgia) tem como objetivo proporcionar a perda de peso no período pré-operatório, para que doenças associadas à obesidade como hipertensão arterial, diabetes e doenças articulares, entre outras, sejam mais facilmente controladas, diminuindo os riscos da cirurgia. A dieta líquida não fermentativa 04 dias antes da cirurgia tem por finalidade diminuir a distensão das alças intestinais durante a cirurgia. Além disso, muitas das orientações alimentares pré-operatórias deverão ser seguidas no pós-operatório, para proporcionar uma perda de peso adequada ao final do primeiro ano, estabelecida como meta para o paciente.

No processo de reeducação alimentar será considerada também a relação que foi estabelecida com o alimento ao longo dos anos, onde o mesmo é utilizado independentemente das sensações de fome e saciedade. Como o alimento possui além do valor calórico, um valor simbólico, ele pode estar sendo utilizado por necessidade emocional como: estresse, ansiedade, medo, insegurança, raiva, solidão, etc. Portanto estes aspectos e suas interferências serão considerados e trabalhados durante a avaliação a fim de possibilitar o melhor resultado possível.

Orientação nutricional pré-operatória:

1. Faça de 05 a 06 refeições por dia, adotando horários para se alimentar. Não passe muito tempo em jejum, pois isso vai deixar você ficar sem energia, com mais fome na próxima refeição e a vontade de beliscar será incontrolável.
2. Não coma açúcar, mel ou doces em geral (use adoçante artificial).
3. Não coma alimentos gordurosos, como maionese, creme de leite, azeitona, carnes gordas, toucinho, bacon, frios e sementes oleaginosas (exemplo: amendoim).
4. Não coma frituras, dê preferência aos pratos assados, cozidos ou grelhados, evitando molhos espessos e gordurosos;
5. Utilize óleo vegetal de soja, milho, girassol ou canola em pequenas quantidades. Pode usar no preparo da dieta: sal, alho, cebola, cheiro verde, vinagre, suco de limão, ervas aromáticas como orégano, tomilho, hortelã, alecrim, etc.
6. Beba 2 litros de água por dia sempre em pequenas quantidades. Evite ingerir líquidos antes, durante e após as refeições. Aguarde pelo menos, meia hora após as refeições.
7. Mastigue bem os alimentos e evite conversar, assistir TV, ouvir música ou ler durante as refeições.

No pós-operatório, o paciente submetido à cirurgia bariátrica deverá ter uma dieta pobre em calorias, mas nutricionalmente balanceada, respeitando-se a limitação quantitativa que a cirurgia impõe, é importante para prevenir possíveis deficiências nutricionais e promover uma perda de peso bem sucedida. A fase inicial é difícil, porque o paciente está acostumado a comer muito e terá de comer muito pouco. Se comer mais, vomita. Por isso, ele terá de se reeducar e tomar suplementação protéica nos seis primeiros meses, e um comprimido de suplementação de vitaminas e sais minerais durante todo o resto da vida.

O acompanhamento em longo prazo com a nutricionista é importante para uma alimentação adequada e para fornecer sugestões e novas opções alimentares. A aderência da dieta prescrita após a cirurgia é essencial para assegurar hidratação e consumo alimentar adequados, além de uma correta adaptação ao seu novo "estômago".

As avaliações nutricionais pós-operatórias visam diagnosticar e corrigir as carências de zinco, cálcio, ferro e das vitaminas do complexo B, que podem surgir ao longo do tempo após a cirurgia. A carência de zinco causa fadiga, queda de cabelo e diminuição na imunidade, vitalidade da pele, capacidade de cicatrização, no olfato e paladar. A carência de cálcio causa osteoporose e risco de fraturas. A carência de ferro leva a anemia. Já a carência das vitaminas do complexo B causa anemia, dor de cabeça, cansaço, formigamento, câimbras e depressão entre outros. Deve-se levar em conta a necessidade de acompanhamento nutricional até o final da vida pelo risco destas complicações carenciais.

A principal mudança na alimentação após a cirurgia é uma diminuição importante na quantidade de alimentos consumidos diariamente devido a redução do estômago. No período pós-operatório inicial o objetivo é evitar náuseas, vômitos, síndrome de ¨dumping¨ (que é o mal estar que pode aparecer após ingestão de alimentos ricos em açúcar) e desidratação, além de prevenir o desenvolvimento de carências nutricionais. Pode-se dividir o cuidado com a alimentação em cinco fases após a cirurgia.

A primeira fase se inicia com uma dieta líquida fracionada (líquidos claros). Caldos (legumes, carne magra, frango sem pele e peixe). Pode temperá-los com sal, cebola, alho, tomate e salsinha. Não utilizar pimenta. Utilizar somente produtos naturais e não enlatados ou conservas. Não utilizar sopas prontas. Cozinhar os ingredientes e passá-los na peneira, e ingerir somente o caldo coado. Nunca utilizar o liquidificador. Não utilizar cereais como: (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico, arroz, etc). Não fazer sopas cremosas. Não refogar os ingredientes - apenas cozinhá-los em água.
Pode tomar água sem gás, água de coco, chás adoçados com adoçantes e nunca utilizar açúcar. Pode ingerir gelatinas dietéticas.

Esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se como uma fase de adaptação. Você deverá começar a ingerir líquidos no segundo dia após a operação, tomando 15 ml a cada quinze minutos e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação (1 - 1,5 litro/dia). Com o passar dos dias o volume das refeições e o intervalo entre as refeições vão aumentando. A orientação nutricional pós-operatória pela nutricionista da Procto Gastro se inicia ainda no hospital, antes da alta hospitalar. A orientação nutricional pode variar em função do tipo de procedimento cirúrgico usado e a evolução de cada paciente.

O paciente deve tomar no mínimo 1 a 1,5 litro/dia de líquidos para evitar a desidratação e favorecendo o bom funcionamento dos rins, deixando a urina clara e evitando a formação de “pedras nos rins”.

É proibido no primeiro mês qualquer alimento sólido, pois pode “entupir” ou romper o tubo gástrico, colocando em risco a vida do paciente.

Na segunda fase a alimentação vai evoluindo de liquida para pastosa, de acordo com a tolerância e as necessidades individuais, com a introdução de preparações liquidificadas, cremes e “papinhas” ralas. A evolução de cada paciente é variável, de forma que a escolha de cada alimento deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como dor, náuseas e vômitos. Essa fase tem um tempo de duração diferente para cada indivíduo, porém, dura em média duas semanas.

Após o primeiro mês da cirurgia, inicia-se uma fase onde a escolha dos alimentos é de fundamental importância, pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos, escolhendo fontes diárias de zinco, cálcio, ferro e vitaminas. O paciente deverá receber orientações para reconhecer quais são os alimentos mais ricos nestes nutrientes, de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas nas suas refeições diárias. O paciente deve sempre mastigar MUITO BEM os alimentos e se alimentar LENTAMENTE. Nessa fase o leque de opções é vasto, mas bastante individualizado. É importante o contato nutricionista-paciente para fazer as modificações necessárias. A duração dessa fase, também, varia individualmente e dura em média um mês. Entretanto alguns alimentos devem ser evitados:

1. Não consuma açúcar, mel, doces concentrados e açucarados, tais como: goiabada, marmelada, leite condensado, doces em caldas ou em pastas, etc., pois além do alto valor calórico, causam a chamada Síndrome de Dumping. Utilizar somente adoçante artificial.
2. Você deverá ingerir líquidos entre as refeições e não durante (beba pequenas quantidades).
3. Quanto às bebidas, você deverá evitar bebidas alcoólicas, adocicadas ou efervescentes como licorosas, refrigerantes, água com gás, etc., pois além de serem irritantes gástricos possuem elevado teor calórico.
4. Apesar de sentir saciedade com uma pequena quantidade de comida, não as enriqueça com cremes ou molhos gordurosos.
5. Evite os seguintes alimentos, que podem levar a irritação do estômago: alimentos picantes ou muito ácidos, tais como pimenta, mostarda, picles, molho inglês, etc.
6. Evite frutas ácidas ou com casca e semente.
7. Evite café puro, chá mate ou preto muito forte.
8. Introduza um alimento novo de cada vez, em pequenas quantidades, observando a aceitação individual;
9. Arrume seu prato de maneira agradável, com todos os alimentos que farão parte da refeição, pois a saciedade e o prazer de comer também, incluem a visão e o olfato.
10. Coma devagar, em pequenas quantidades, prolongando o tempo e mastigação, para dissolver o alimento quase que completamente na boca.
11. Esteja ciente da possibilidade de ocorrer impactação de alimentos ao nível do estreitamento gástrico, produzido pelo anel, em virtude da mastigação inadequada ou pela ingestão de grande quantidade de alimentos sólidos (evite alimentos fibrosos).
12. Pare de comer assim que sentir a sensação de que está satisfeito, pois como o volume do seu estômago foi reduzido pela cirurgia, se continuar a comer poderá vomitar.
13. Evite petiscos (salgados, doces ou biscoitos e etc.). Se tiver fome entre as refeições procure tomar um iogurte natural ou comer uma fruta.
14. Faça uso de suplementação medicamentosa de Zinco e Complexo B, pois a intolerância da maioria dos pacientes à carne, causa a deficiência de Zinco e a diminuição do estômago causa uma absorção deficiente das vitaminas do Complexo B. No pós-operatório os pacientes devem fazer uso diário de multivitaminicos como a Tiamina (Vit B1), Cálcio (500mg), Ferro (300mg), Vitamina D (50.000 UI) e Vitamina A (20.000 UI).
15. Evite medicamentos (antiinflamatórios, aspirina, etc.) que irritam a mucosa gástrica e, especialmente, diga a qualquer médica que você consulte que você se submeteu a uma cirurgia bariátrica.

Na quarta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para uma consistência cada vez mais próxima do normal. Ocorre, na maioria das vezes, a partir do terceiro mês de pós-operatório, quando quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar, pois as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nessa fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Somente devem ser evitados alimentos muito sólidos e fibrosos.

Na quinta fase, o paciente já tem uma maior independência alimentar, ocorre a partir do quarto mês e, como nas fases anteriores, também evolui de acordo com as características individuais, podendo iniciar-se um pouco antes ou um pouco depois do quarto mês. A partir dessa fase, um acompanhamento periódico faz-se necessário para avaliar a evolução do peso e levantamento de informações para identificar se existem carências nutricionais como, por exemplo, a anemia. O paciente já tem bastante segurança na escolha dos alimentos e está apto a compreender quais são os ricos em proteínas, glicídios e lipídios, cálcio, ferro, vitamina A, vitamina C, folatos, além de outras propriedades nutricionais.

O que deve ser evitado? Alimentos calóricos (pudins, sorvetes, milk-shakes, leite, leite condensado, sundaes, etc.), pois poderão prejudicar bastante a perda de peso. Gravidez no primeiro ano de pós-operatório deve ser evitada.

O acompanhamento pós-operatório com exame de BioImpedância visa avaliar o tipo de perda de peso do paciente: água? Gordura? Massa magra? O paciente deve fazer exercícios após a cirurgia para evitar a perda de massa magra ou até ganhar massa magra.

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