Cirurgia Combinada ou Mista

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A mais comum é a descrita por um cirurgião colombiano chamado Capella e modificada por Fobi, o bypass gastrojejunal em Y de “Roux”.
Com o passar dos anos e um melhor entendimento acerca das cirurgias bariátricas combinando o procedimento restritivo e malabsortivo, houve um aumento na escolha das cirurgias mistas para a maioria dos pacientes. Esta cirurgia combina a criação de uma pequena bolsa gástrica para limitar a ingestão alimentar associada a um desvio do duodeno e parte inicial do intestino delgado para causar malabsorção dos alimentos. O resultado é uma saciedade precoce que reduz a quantidade de alimento sólido ingerido nas refeições e a vontade de comer, associada a diminuição da digestão e absorção destes alimentos devido a um retardo na mistura do alimento com os sucos digestivos. Por esta razão esta cirurgia produz uma maior perda de peso que as cirurgias puramente restritivas.

Nesta cirurgia um grampeador cirúrgico é utilizado para dividir o estômago em dois, criando uma pequena bolsa gástrica (com capacidade de aproximadamente 30ml) circundada ou não por um anel, que recebe o alimento que chega pelo esôfago. Devemos salientar que o restante do estômago não é retirado, mas completamente separado da pequena bolsa gástrica ficando fora do trânsito alimentar. A saída da pequena bolsa gástrica é costurada ao intestino delgado (jejuno) para que o alimento continue seu trânsito normal. O restante do estômago, que não entrará em contato com o alimento, continuará a produzir suco gástrico e se continuará com o duodeno -que recebe o suco biliar e pancreático - e jejuno. Nesta cirurgia os sucos digestivos só se encontram com o alimento ingerido no meio do intestino delgado, reduzindo a digestão e absorção dos alimentos (Figura 01). Estas cirurgias podem ser realizadas por via laparoscópica (cirurgia dos furinhos) ou convencional (cirurgia barriga aberta).

 

 

 

 

 

Figura 01: Cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux.

 


Nesta cirurgia podemos obter as vantagens das cirurgias bariátricas restritivas e  malabsortivas, com baixo risco operatório, pois não remove parte do estômago, e menores índices de complicações metabólicas, uma vez que o segmento intestinal excluso é menor, permitindo que o alimento e sucos digestivos se encontrem no meio e não no final do intestino delgado.
O “bypass” gástrico é considerado por muitos o procedimento “padrão ouro” dentre as cirurgias de perda de peso. É a cirurgia bariátrica mais realizada nos Estados Unidos e no Brasil. A média de perda de peso com este tipo de procedimento é geralmente superior aos procedimentos puramente restritivos. Estudos mostram que após 10 a 14 anos da cirurgia, os pacientes conseguem manter uma perda de cerca de 60% de seu excesso de peso.
Esta cirurgia tem risco semelhante a de uma operação de úlcera e como vantagem uma perda média de peso de cerca de 30 a 40% do peso inicial em 2 anos, embora ausência de perda de peso possa ocorrer. Ela tem como desvantagens o fato de poder causar deficiências nutricionais como anemia, osteoporose, hipovitaminoses, deficiência de zinco, desnutrição protéica e queda de cabelo, embora em menor freqüência e intensidade que as cirurgias malabsortivas. Em alguns casos de desnutrição importante podem necessitar de re-operação para reverter a cirurgia. Todas essas deficiências mencionadas acima podem ser contornadas com uma dieta apropriada e suplemento de ferro, cálcio e vitaminas pelo resto da vida.

As complicações que podem ocorrer com o bypass gástrico são: embolia pulmonar; fistula anastomótica; comunicação entre as partes separadas do estômago fazendo com que o paciente volte a ganhar peso; estenose das anastomoses; problemas na parede abdominal (seroma, hematoma, abscesso, hérnia incisional, deiscência de pele), mais freqüentes nas cirurgias por via convencional; hemorragia; dilatação esofágica, vômitos persistentes, pedra na vesícula, obstrução intestinal e impactação de alimentos ao nível do anel de silicone. As complicações que necessitam de cirurgia ocorrem em cerca de 1.5% dos pacientes.
Esta cirurgia está indicada em pacientes obesos ou super obesos com IMC acima de 40 kg/m2 ou IMC acima de 35kg/m2 associado a doenças decorrentes da obesidade.

Após a cirurgia o paciente deverá aprender a mastigar muito o alimento e ingeri-lo lentamente. Caso coma rápido e em grandes pedaços pode apresentar mal estar e dor retroesternal com vômitos. Além disso, se o paciente, por acaso venha a abusar de alimentos calóricos (pudins, sundaes, milk-shakes, leite condensado, sorvete, etc.), poderá sentir mal estar geral com tontura, sudorese fria, palpitações, queda de pressão arterial e diarréia, sintomas esses que os médicos conhecem como “Síndrome de Dumping”. Este inconveniente não é considerado um risco para a saúde e não ocorrerá se forem evitados estes alimentos.


  • Acompanhamento Nutricional

O acompanhamento nutricional do Serviço de Cirurgia da Obesidade da Clínica Procto Gastro tem como objetivo buscar o bem-estar físico e emocional do paciente, através da seleção dos alimentos que contenham os nutrientes mais saudáveis e que estejam adequados às necessidades de cada indivíduo.
Na fase pré-operatória a avaliação nutricional inclui avaliação alimentar, medidas antropométricas (peso, altura, Índice de Massa Corpórea, circunferência da cintura e circunferência do quadril) e BioImpedância. Esta avaliação visa conhecer o estado nutricional inicial do paciente, identificar hábitos alimentares inadequados (baixa ingestão protéica, que pode contra-indicar as cirurgias malabsortivas), distúrbios alimentares (gosta de doces, belisca entre as refeições, que pode contra-indicar a cirurgia restritiva, não come nada durante a manhã e come muito durante a noite) e conscientizar o paciente da importância da mastigação e necessidade de reeducação alimentar bem como orientar sobre as mudanças na alimentação que irão ocorrer no pós-operatório.

A reeducação alimentar (dieta sem carboidratos por 02 semanas antes da cirurgia) tem como objetivo proporcionar a perda de peso no período pré-operatório, para que doenças associadas à obesidade como hipertensão arterial, diabetes e doenças articulares, entre outras, sejam mais facilmente controladas, diminuindo os riscos da cirurgia. A dieta líquida não fermentativa 04 dias antes da cirurgia tem por finalidade diminuir a distensão das alças intestinais durante a cirurgia. Além disso, muitas das orientações alimentares pré-operatórias deverão ser seguidas no pós-operatório, para proporcionar uma perda de peso adequada ao final do primeiro ano, estabelecida como meta para o paciente.
No processo de reeducação alimentar será considerada também a relação que foi estabelecida com o alimento ao longo dos anos, onde o mesmo é utilizado independentemente das sensações de fome e saciedade. Como o alimento possui além do valor calórico, um valor simbólico, ele pode estar sendo utilizado por necessidade emocional como: estresse, ansiedade, medo, insegurança, raiva, solidão, etc. Portanto estes aspectos e suas interferências serão considerados e trabalhados durante a avaliação a fim de possibilitar o melhor resultado possível.

 

  • Orientação nutricional pré-operatória:

1. Faça de 05 a 06 refeições por dia, adotando horários para se alimentar. Não passe muito tempo em jejum, pois isso vai deixar você ficar sem energia, com mais fome na próxima refeição e a vontade de beliscar será incontrolável.
2. Não coma açúcar, mel ou doces em geral (use adoçante artificial).
3. Não coma alimentos gordurosos, como maionese, creme de leite, azeitona, carnes gordas, toucinho, bacon, frios e sementes oleaginosas (exemplo: amendoim).
4. Não coma frituras, dê preferência aos pratos assados, cozidos ou grelhados, evitando molhos espessos e gordurosos;
5. Utilize óleo vegetal de soja, milho, girassol ou canola em pequenas quantidades. Pode usar no preparo da dieta: sal, alho, cebola, cheiro verde, vinagre, suco de limão, ervas aromáticas como orégano, tomilho, hortelã, alecrim, etc.
6. Beba 2 litros de água por dia sempre em pequenas quantidades. Evite ingerir líquidos antes, durante e após as refeições. Aguarde pelo menos, meia hora após as refeições.
7. Mastigue bem os alimentos e evite conversar, assistir TV, ouvir música ou ler durante as refeições.
No pós-operatório, o paciente submetido à cirurgia bariátrica deverá ter uma dieta pobre em calorias, mas nutricionalmente balanceada, respeitando-se a limitação quantitativa que a cirurgia impõe, é importante para prevenir possíveis deficiências nutricionais e promover uma perda de peso bem sucedida. A fase inicial é difícil, porque o paciente está acostumado a comer muito e terá de comer muito pouco. Se comer mais, vomita. Por isso, ele terá de se reeducar e tomar suplementação protéica nos seis primeiros meses, e um comprimido de suplementação de vitaminas e sais minerais durante todo o resto da vida.

O acompanhamento em longo prazo com a nutricionista é importante para uma alimentação adequada e para fornecer sugestões e novas opções alimentares. A aderência da dieta prescrita após a cirurgia é essencial para assegurar hidratação e consumo alimentar adequados, além de uma correta adaptação ao seu novo "estômago".
As avaliações nutricionais pós-operatórias visam diagnosticar e corrigir as carências de zinco, cálcio, ferro e das vitaminas do complexo B, que podem surgir ao longo do tempo após a cirurgia. A carência de zinco causa fadiga, queda de cabelo e diminuição na imunidade, vitalidade da pele, capacidade de cicatrização, no olfato e paladar. A carência de cálcio causa osteoporose e risco de fraturas. A carência de ferro leva a anemia. Já a carência das vitaminas do complexo B causa anemia, dor de cabeça, cansaço, formigamento, câimbras e depressão entre outros. Deve-se levar em conta a necessidade de acompanhamento nutricional até o final da vida pelo risco destas complicações carenciais.
A principal mudança na alimentação após a cirurgia é uma diminuição importante na quantidade de alimentos consumidos diariamente devido a redução do estômago. No período pós-operatório inicial o objetivo é evitar náuseas, vômitos, síndrome de ¨dumping¨ (que é o mal estar que pode aparecer após ingestão de alimentos ricos em açúcar) e desidratação, além de prevenir o desenvolvimento de carências nutricionais. Pode-se dividir o cuidado com a alimentação em cinco fases após a cirurgia.
A primeira fase se inicia com uma dieta líquida fracionada (líquidos claros). Caldos (legumes, carne magra, frango sem pele e peixe). Pode temperá-los com sal, cebola, alho, tomate e salsinha. Não utilizar pimenta. Utilizar somente produtos naturais e não enlatados ou conservas. Não utilizar sopas prontas. Cozinhar os ingredientes e passá-los na peneira, e ingerir somente o caldo coado. Nunca utilizar o liquidificador. Não utilizar cereais como: (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico, arroz, etc). Não fazer sopas cremosas. Não refogar os ingredientes - apenas cozinhá-los em água.

Pode tomar água sem gás, água de coco, chás adoçados com adoçantes e nunca utilizar açúcar. Pode ingerir gelatinas dietéticas.
Esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se como uma fase de adaptação. Você deverá começar a ingerir líquidos no segundo dia após a operação, tomando 15 ml a cada quinze minutos e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação (1 - 1,5 litro/dia). Com o passar dos dias o volume das refeições e o intervalo entre as refeições vão aumentando. A orientação nutricional pós-operatória pela nutricionista da Procto Gastro se inicia ainda no hospital, antes da alta hospitalar. A orientação nutricional pode variar em função do tipo de procedimento cirúrgico usado e a evolução de cada paciente.
O paciente deve tomar no mínimo 1 a 1,5 litro/dia de líquidos para evitar a desidratação e favorecendo o bom funcionamento dos rins, deixando a urina clara e evitando a formação de “pedras nos rins”.
É proibido no primeiro mês qualquer alimento sólido, pois pode “entupir” ou romper o tubo gástrico, colocando em risco a vida do paciente.
Na segunda fase a alimentação vai evoluindo de liquida para pastosa, de acordo com a tolerância e as necessidades individuais, com a introdução de preparações liquidificadas, cremes e “papinhas” ralas. A evolução de cada paciente é variável, de forma que a escolha de cada alimento deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como dor, náuseas e vômitos. Essa fase tem um tempo de duração diferente para cada indivíduo, porém, dura em média duas semanas.
Após o primeiro mês da cirurgia, inicia-se uma fase onde a escolha dos alimentos é de fundamental importância, pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos, escolhendo fontes diárias de zinco, cálcio, ferro e vitaminas. O paciente deverá receber orientações para reconhecer quais são os alimentos mais ricos nestes nutrientes, de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas nas suas refeições diárias. O paciente deve sempre mastigar MUITO BEM os alimentos e se alimentar LENTAMENTE. Nessa fase o leque de opções é vasto, mas bastante individualizado. É importante o contato nutricionista-paciente para fazer as modificações necessárias. A duração dessa fase, também, varia individualmente e dura em média um mês. Entretanto alguns alimentos devem ser evitados:

1. Não consuma açúcar, mel, doces concentrados e açucarados, tais como: goiabada, marmelada, leite condensado, doces em caldas ou em pastas, etc., pois além do alto valor calórico, causam a chamada Síndrome de Dumping. Utilizar somente adoçante artificial.
2. Você deverá ingerir líquidos entre as refeições e não durante (beba pequenas quantidades).
3.    Quanto às bebidas, você deverá evitar bebidas alcoólicas, adocicadas ou efervescentes como licorosas, refrigerantes, água com gás, etc., pois além de serem irritantes gástricos possuem elevado teor calórico.
4. Apesar de sentir saciedade com uma pequena quantidade de comida, não as enriqueça com cremes ou molhos gordurosos.
5. Evite os seguintes alimentos, que podem levar a irritação do estômago: alimentos picantes ou muito ácidos, tais como pimenta, mostarda, picles, molho inglês, etc.
6. Evite frutas ácidas ou com casca e semente.
7. Evite café puro, chá mate ou preto muito forte.
8. Introduza um alimento novo de cada vez, em pequenas quantidades, observando a aceitação individual;
9. Arrume seu prato de maneira agradável, com todos os alimentos que farão parte da refeição, pois a saciedade e o prazer de comer também, incluem a visão e o olfato.
10. Coma devagar, em pequenas quantidades, prolongando o tempo e mastigação, para dissolver o alimento quase que completamente na boca.
11. Esteja ciente da possibilidade de ocorrer impactação de alimentos ao nível do estreitamento gástrico, produzido pelo anel, em virtude da mastigação inadequada ou pela ingestão de grande quantidade de alimentos sólidos (evite alimentos fibrosos).
12. Pare de comer assim que sentir a sensação de que está satisfeito, pois como o volume do seu estômago foi reduzido pela cirurgia, se continuar a comer poderá vomitar.
13. Evite petiscos (salgados, doces ou biscoitos e etc.). Se tiver fome entre as refeições procure tomar um iogurte natural ou comer uma fruta.
14. Faça uso de suplementação medicamentosa de Zinco e Complexo B, pois a intolerância da maioria dos pacientes à carne, causa a deficiência de Zinco e a diminuição do estômago causa uma absorção deficiente das vitaminas do Complexo B. No pós-operatório os pacientes devem fazer uso diário de multivitaminicos como a Tiamina (Vit B1), Cálcio (500mg), Ferro (300mg), Vitamina D (50.000 UI) e Vitamina A (20.000 UI).
15. Evite medicamentos (antiinflamatórios, aspirina, etc.) que irritam a mucosa gástrica e, especialmente, diga a qualquer médica que você consulte que você se submeteu a uma cirurgia bariátrica.

Na quarta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para uma consistência cada vez mais próxima do normal. Ocorre, na maioria das vezes, a partir do terceiro mês de pós-operatório, quando quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar, pois as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nessa fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Somente devem ser evitados alimentos muito sólidos e fibrosos.

Na quinta fase, o paciente já tem uma maior independência alimentar, ocorre a partir do quarto mês e, como nas fases anteriores, também evolui de acordo com as características individuais, podendo iniciar-se um pouco antes ou um pouco depois do quarto mês. A partir dessa fase, um acompanhamento periódico faz-se necessário para avaliar a evolução do peso e levantamento de informações para identificar se existem carências nutricionais como, por exemplo, a anemia. O paciente já tem bastante segurança na escolha dos alimentos e está apto a compreender quais são os ricos em proteínas, glicídios e lipídios, cálcio, ferro, vitamina A, vitamina C, folatos, além de outras propriedades nutricionais.

 

  • O que deve ser evitado?

Alimentos calóricos (pudins, sorvetes, milk-shakes, leite, leite condensado, sundaes, etc.), pois poderão prejudicar bastante a perda de peso. Gravidez no primeiro ano de pós-operatório deve ser evitada.
O acompanhamento pós-operatório com exame de BioImpedância visa avaliar o tipo de perda de peso do paciente: água? Gordura? Massa magra? O paciente deve fazer exercícios após a cirurgia para evitar a perda de massa magra ou até ganhar massa magra.
Finalmente, é importante enfatizar mais uma vez, que o sucesso do tratamento da obesidade depende muito da completa cooperação e compromisso com as mudanças comportamentais por toda a vida.

 
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